da Stella Goulart ed Ernesto Venturini
Intervista a Stella Goulart sulla risoluzione del Ministero della Salute sull’assistenza psichiatrica, che mette a rischio la riforma psichiatrica brasiliana.
Stella Goulart, coordenadora da Comissão Institucional de Saúde Mental da UFMG, afirma que nova resolução põe em risco conquistas da Reforma Psiquiátrica Brasileira
Foca Lisboa / UFMG
Em 2001, a chamada Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei n° 10.2016) promoveu uma elogiada reformulação do nosso modelo de assistência em saúde mental. Promulgada na gestão do presidente Fernando Henrique Cardoso, a legislação estabeleceu, entre outras coisas, que a pessoa acometida por transtornos mentais deveria “ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental”, “com a devida participação da sociedade e da família” e “pelos meios menos invasivos possíveis”, “no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde”. A partir de então, o objetivo passou a ser a recuperação da pessoa “pela inserção na família, no trabalho e na comunidade”, e, na esteira desse entendimento, legislou-se sobre uma questão central: “a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra hospitalares se mostrarem insuficientes”.
Marco para o campo de saúde mental, a mudança foi muito comemorada por especialistas e ativistas do setor. As memórias da barbárie vivida durante boa parte do século 20 no hospício de Barbacena (MG), em que se acusam pelo menos 60 mil mortes em razão dos maus-tratos sofridos durante as internações forçadas – além de tantas outras barbáries, mais atuais –, fizeram a sociedade clamar pelo fim do sistema psiquiátrico vigente, que se centrava na hospitalização, no isolamento, na cronificação e na exclusão social. Contudo, uma Comissão Inter gestores Tripartite (CIT) do Ministério da Saúde aprovou neste mês de dezembro uma Resolução que prevê uma serie de mudanças nessa politica (de Estado) de saúde mental. Para especialistas, pesquisadores e ativistas do Movimento da Luta Antimanicomial, a Resolução representa um retrocesso, capaz de pôr em risco o legado da reforma psiquiátrica realizada no início do século.
Para entender esses retrocessos, o Portal UFMG conversou com Maria Stella Brandão Goulart, professora do Departamento de Psicologia da UFMG e coordenadora da Comissão Institucional de Saúde Mental (Cisme) da Universidade. Na entrevista, cujos principais pontos estão destacados a seguir, Stella descreve conquistas da Reforma Psiquiátrica Brasileira e explica o que entra em risco, com a nova Resolução.
Foca Lisboa / UFMG
Quais foram os avanços propostos na Lei da Reforma Psiquiátrica?
A Reforma Psiquiátrica brasileira projetou o cuidado em liberdade e construiu, efetivamente, uma poderosa rede de atenção psicossocial movida pelo “fazer de muitos”, ou seja, pela soma de pessoas com histórias de sofrimento mental, ativistas de direitos humanos, artistas, políticos e profissionais das áreas de saúde, serviço social e educação. Debatida amplamente ao longo de mais de uma década, a lei resultou em um direcionamento claro: a pessoa com transtornos mentais deve ser protegida contra o abuso, a exploração, o sequestro, a privação da liberdade; tem direito a assistência profissional qualificada, à comunicação plena, a um ambiente efetivamente terapêutico, entre outros direitos.
Na prática, quais foram os resultados obtidos a partir dessa legislação?
Essa política deu um basta nos manicômios brasileiros e enfrentou o chamado “mercado da loucura”, que era sustentado por internações em hospitais psiquiátricos: segundo a legislação de 1934, qualquer pessoa (até parente de quarto grau ou mesmo algum outro interessado) podia internar alguém que perturbasse ou ofendesse a moral pública. Nesse sentido, a grande vitória foi a da ética, a do respeito à dignidade das pessoas em situação de sofrimento mental. Apoiada pelas associações e conselhos de psiquiatria e de psicologia, a Lei 10.216 foi um grande consenso, que aproximou todas as profissões e especialidades do campo da saúde mental: o consenso – respaldado pela OMS (Organização Mundial da Saúde) – de que “a liberdade é terapêutica”, e as internações devem ser evitadas ao máximo. É isso que sabemos e ensinamos na UFMG. Afinal, ninguém está livre de um episódio de transtorno, de uma crise…
A senhora pode citar outros exemplos de avanços promovidos pela Reforma Psiquiátrica?
No que concerne à política de consumo “abusivo” de drogas consideradas ilícitas, por exemplo, os consultórios de rua fazem inveja, e os CAPS AD (Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas) e CERSAMS AD (Centros de Referência em Saúde Mental – Álcool e Drogas) têm construído respostas clínicas consistentes, individualizadas, comprometidas e de grande complexidade. Por que não ampliar essas respostas? Com a Resolução, o que vai acontecer? Esses serviços já instalados – que na verdade precisariam de mais recursos – vão disputar os escassos recursos públicos com estruturas privadas, ainda mais após a Proposta de Emenda à Constituição n° 55 (originalmente, PEC 241, denominada PEC dos Gastos Públicos, que foi promulgada em dezembro de 2016 como Emenda Constitucional nº 95) e o triste horizonte que ela projetou para todos nós.
O que mais passou a estar em risco a partir da promulgação da Resolução nº 32, da Comissão Inter gestores Tripartite do Ministério da Saúde?
O documento indica estratégias que são estranhas ao modelo de “cuidado em liberdade”. É dito que ele “Estabelece as Diretrizes para o Fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)”, mas, ao contrário, nele se enfatiza o tratamento em situações de internação em unidades de referência em hospitais gerais, comunidades terapêuticas e hospitais psiquiátricos especializados, em detrimento dos serviços territoriais. Com isso, a Rede de Atenção fica na verdade comprometida por diversos motivos.
Quais?
A gestão dessas unidades de referência em hospitais gerais ou psiquiátricos não pertence organicamente à RAPS. Esse é um contexto que abre possibilidades para a ampliação dos leitos hospitalares privados. Como é possível operar em rede, nesse contexto? Os gestores não são os mesmos, e muito menos os interesses. O sucesso de uma intervenção reabilitativa em saúde mental depende de organicidade do sistema para coordenar as diversas ações de cuidado e reinserção. Então, há um problema grave aí, pois a portaria duplica serviços e desarticula a rede, privilegiando, inclusive, estruturas e serviços leigos, religiosos. O tema da privatização volta à cena: para onde estão migrando os investimentos públicos?
Mas as “comunidades terapêuticas” são consideradas na Resolução também como “dispositivos territoriais de trabalho em rede”…
Considerar as comunidades terapêuticas como dispositivos territoriais de trabalho em rede é algo paradoxal e está em choque com as iniciativas públicas já implantadas na RAPS, como os CERSAM e os CAPS AD. Na verdade, essa expressão “comunidade terapêutica” é absolutamente discrepante com a realidade. A política de abstinência e o proibicionismo dessas comunidades, geralmente religiosas, contrastam com a estratégia de redução de danos que, após muitos debates e estudos, foi preconizada pela RAPS. O próprio Ministério Público Federal, através da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, já realizou sindicância nessas estruturas que primam pelo isolamento. A motivação dessa sindicância foram denúncias de violação de direitos humanos já amplamente compartilhadas em relatórios, como os do Conselho Federal de Psicologia (CFP) e da Coordenação de Saúde Mental da Secretaria de Saúde (SES) de Minas Gerais. São abusos de toda ordem.
Estamos falando de que tipo de violações?
Violência, maus-tratos, cárcere privado, sequestro, falta de projeto clínico e estrutura de hotelaria minimamente aceitáveis, entre outros. Talvez existam exceções, mas os indicadores são assustadores e estão associados à volta do mercado da loucura, do mercado da dor, do sofrimento mental. Em geral, esses espaços residenciais, quase sempre rurais, não têm projeto terapêutico singular: orientam-se por um projeto moral que significa conversão religiosa de pessoas que precisam, na verdade, de proteção e de acesso a serviços médicos e psicológicos de qualidade. Financiar um serviço que se sabe não oferecer qualidade é desperdício de dinheiro público. Agora, quem ganha com isso? Essa é a pergunta que se deve fazer. A quem interessa “despir um santo” para vestir outro? A quem interessa despir os serviços e as equipes que lutam dia a dia no aprimoramento do cuidado em liberdade para vestir a iniciativa privada? Isso é um grande retrocesso, ainda mais quando as instituições que trabalham o cuidado em liberdade ainda são carentes de investimentos públicos.
O problema se subdivide em dois aspectos: de um lado, há o sempre recorrente interesse em criar meios de transferir recursos públicos para entidades privadas, para que elas os apliquem da forma que acharem conveniente; de outro, há o fato de que a atuação dessas entidades privadas se pauta naturalmente por premissas de mercado, e não por premissas sociais, de saúde.
Esse é um dos maiores problemas. A Resolução prevê a ampliação do financiamento dos hospitais psiquiátricos privados – pequenos, médios ou de grande porte, indistintamente – com seu projeto de psiquiatrização, patologização, medicalização, impregnação farmacológica, quando não uma simplória promessa de isolamento da loucura do tecido social. A norma, até agora, era desenvolver os serviços territoriais e evitar as instituições com características asilares, que geram situações de exclusão e deixam profundas cicatrizes. Com a Resolução, tudo isso entra em risco. A gravidade da medida é exemplificada pelo fato de, nos últimos anos, o PNASH (Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares) ter conduzido uma política de fiscalização que resultou no fechamento de mais da metade dos leitos em hospitais psiquiátricos privados, dada a falta de condições mínimas de funcionamento. Com a Resolução, essa política de desinstitucionalização, mundialmente elogiada, é impedida.
Para além do aspecto mais administrativo, financeiro, a senhora pode dar exemplos de problemas técnicos, metodológicos, trazidos pela Resolução?
Sim. Um desses problemas é a criação da “Ament”, uma “equipe de assistência multiprofissional de média complexidade em saúde mental”. A verdade é que a multiprofissionalidade já foi há muito superada em nome da interdisciplinaridade e da transdisciplinaridade. Nesse sentido, a Ament seria um serviço intermediário estranho à configuração da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e seus princípios. Além disso, a novidade pressupõe um alargamento da clientela da assistência psiquiátrica, submetendo ao seu bojo casos de menor gravidade. A consequência disso é justamente a patologização da vida, o aumento no consumo de psicofarmacos e da sedação, no interesse da indústria farmacêutica – tudo o que a Reforma Psiquiátrica Brasileira lutou para derrubar. Chamamos isso de “ambulatorização da assistência”, perspectiva que reduz o cuidado clínico à fórmula “psiquiatra + medicação”. O resultado desse processo é um ultraje à autonomia das pessoas. O consumo excessivo de medicamentos rouba anos de vida.
Há consenso no repúdio à Resolução?
Surpreende o apoio da Associação Brasileira de Psiquiatria! Porém, diversas entidades e associações já reagiram contrariamente a essas novas orientações: destacam-se, por exemplo, o Conselho Nacional de Direitos Humanos, o Conselho Nacional de Saúde e toda a estrutura de controle social do SUS, o Conselho Federal de Psicologia, a Abrasme (Associação Brasileira de Saúde Mental), o Fórum Mineiro de Saúde Mental, a Renila (Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial), a Asussam (Associação de Usuários dos Serviços de Saúde Mental), entre outras. De modo geral, a rejeição é clara: sequestrar e prender não é tratar. Excluir não é cuidar.
Quem não é da área tem a impressão de que, em casos específicos, a internação é necessária e, de alguma forma, inevitável. Casos em que o sofrimento mental resulta em violência crônica, por exemplo. Qual é a sua opinião em relação a isso?
A desassistência não deve ocorrer, é claro, mas uma assistência inadequada pode ser pior: o aprisionamento e a violação de direitos deixam marcas em todos os sentidos e em todos os envolvidos. Ninguém é contra a internação: ela pode ocorrer nos CAPS III (ou CERSAMS), que têm leitos para a crise. A questão é que eles são pouco numerosos e deveriam ser implantados antes de se apelar para os hospitais e para as comunidades terapêuticas. O conhecimento técnico e científico acumulado desde o final da 2ª Grande Guerra Mundial mostra claramente a necessidade de oferecer tratamento comunitário e público, evitando o distanciamento dos usuários dos serviços de saúde mental de seu território, sua comunidade, seus laços interpessoais e intersubjetivos. Em relação aos países de renda média, o Brasil conquistou um espaço de referência em todo o mundo justamente porque converteu em inclusão, em “serviços territoriais”, os recursos que antes eram investidos em asilamento. O que ocorre agora é uma ameaça de reversão desse fluxo, o que é inaceitável. Com a Reforma Psiquiátrica e em atenção ao direito constitucional à liberdade, a internação involuntária passou a ser acertadamente entendida como o último recurso. Isso precisa ser mantido, defendido, resguardado.
Como a internação involuntária é preconizada na Lei da Reforma Psiquiátrica?
Para essa internação poder ocorrer, é exigida a autorização de pelo menos um médico devidamente registrado. Também se exige que, no prazo de 72 horas, essa privação de liberdade seja comunicada ao Ministério Público Estadual. Ao mesmo tempo, o término da internação passou a ser um direito dos familiares ou do responsável legal. É uma regulamentação que protege os interesses de toda a população brasileira.
Há algo de positivo na Resolução?
Salvam-se, talvez, o apoio ao Centro de Valorização da Vida, que ganha alguma visibilidade, e a discussão sobre o suicídio, que é muito grave, especialmente entre os povos indígenas.
Ewerton Martins Ribeiro
[In italiano]
Università Federale di Minas Gerais
Ricerca e Innovazione
Il Ministero della Sanità dà l’avvio al ritorno del “mercato della follia” – avverte l’esperta.
Stella Goulart, cordinatrice della Commissione Istituzionale della Salute Mentale della UFMG, afferma che le nuove disposizioni pongono in rischio le conquiste della riforma psichiatrica brasiliana.
venerdì, 29 dicembre 2017,
attualizzato martedì, 2 gennaio 2018
Stella Goulart: si aprono nuovi spazi per progetti di conversione religiosa
Foca Lisboa / UFMG
Nel 2001 la legge di Riforma Psichiatrica (Legge n° 10.2016) ha ridefinito il nostro sistema di assistenza per la salute mentale, ottenendo grandi riconoscimenti. La legge, promulgata durante la presidenza di Fernando Henrique Cardoso, stabilisce, tra le altre cose, che la persona affetta da un disturbo psichico “sia curata, di preferenza, in servizi comunitari di salute mentale”, “insieme alla necessaria partecipazione della società e della famiglia” e “con mezzi quanto meno invasivi possibile”, “nel beneficio esclusivo della salute della persona”. A partir da quel momento, l’obiettivo è diventato il recupero della persona “per il suo inserimento in famiglia, nel lavoro e nella comunità”, e, sulla scia di questo pensiero, si sono dettate le norme riguardanti una questione centrale: “il ricovero, in ogni sua modalità, sarà eseguito solamente quando le risorse extra-ospedaliere si saranno dimostrate insufficienti”.
Il cambiamento, punto di riferimento per la salute mentale, è stato celebrato dagli specialisti e dagli attivisti del settore. Il ricordo della barbarie vissuta durante una buona parte del secolo ‘20 nell’ospizio di Barbacena (nello stato di Minas Gerais), durante la quale sono state documentate per lo meno 60.000 morti per maltrattamenti subiti durante i ricoveri involontari – senza considerare altre forme di barbarie, più attuali – hanno fatto sì che la società chiedesse la fine di quel sistema psichiatrico, che si fondava nella ospedalizzazione, nell’isolamento, nella cronicità e nella esclusione sociale. E tuttavia, una Commissione Inter Gestori Tripartita (CIT) del Ministero della Sanità ha approvato, nel mese di dicembre, una nuova Risoluzione, che prospetta una serie di modifiche nella politica della salute mentale. Per gli specialisti, i ricercatori e gli attivisti del Movimento di Lotta Anti manicomiale, la Risoluzione rappresenta un retrocesso, in grado di mettere in pericolo l’eredità della riforma psichiatrica, realizzata con l’inizio di questo secolo.
Per capir meglio questo retrocesso, l’Ufficio di Comunicazione della Università Federale di Minas Gerais (UFMG) ha promosso una conversazione con Maria Stella Brandão Goulart, professoressa del Dipartimento di Psicologia della UFMG e coordinatrice della Commissione Istituzionale di Salute Mentale (Cisme) della Università. Nell’intervista Stella descrive le conquiste della Riforma Psichiatrica Brasiliana e spiega i pericoli della nuova Risoluzione.
Quali sono stati i progressi ottenuti con la Legge di Riforma Psichiatrica?
La Riforma Psichiatrica brasiliana ha affermato il principio della “cura in libertà” e ha costruito, effettivamente, una poderosa rete di attenzione psicosociale, fondata sul “fare di molti”, ossia, sul coinvolgimento di molte persone con storie di sofferenza mentale, di attivisti dei diritti umani, di artisti, di politici e professionisti, sia nell’area della sanità, che in quella dei servizi sociali e dell’educazione. Ampiamente dibattuta per più di un decennio, la legge si è orientata verso una chiara direzione: la persona con problemi psichici deve essere protetta da ogni abuso, sfruttamento, sequestro e privazione di libertà; ha diritto a un’assistenza professionale qualificata, a una comunicazione piena, a un ambiente effettivamente terapeutico.
Quali sono stati i risultati pratici ottenuti, attraverso questa legge?
La politica della riforma ha dichiarato la fine dei manicomi brasiliani e ha affrontato il così detto “mercato della follia”, che era basato sostanzialmente sui ricoveri in ospedali psichiatrici. Secondo la legislazione del 1934, qualunque persona (perfino un parente di quarto grado o anche qualche altro soggetto interessato) poteva internare chiunque perturbasse o offendesse la morale pubblica. In quest’ottica, la grande vittoria della nuova legge è nata dall’etica e dal rispetto della dignità delle persone, che si trovano in situazione di sofferenza mentale. Sostenuta dalle Associazioni e dai Consigli di Psichiatria e di Psicologia, la “Legge 10.216” ha ottenuto un grande consenso, avvicinando tutte le professioni e specialità presenti nel campo della salute mentale. Il consenso – supportato dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) – si basava sull’affermazione che “la libertà è terapeutica” e che i ricoveri dovevano essere evitati al massimo. Questo è quanto noi abbiamo appreso e insegnato nell’università (UFMG). In fondo, nessuno di noi può escludere per sé stesso un eventuale episodio di sofferenza psichica, una crisi…
Può citare altri esempi di progressi, conseguenti alla Riforma Psichiatrica?
Per quanto riguarda la politica contro il consumo “illegale” di droghe considerate illecite, la realizzazione dei “consultori di strada”, per esempio, costituisce un punto di eccellenza e i CAPS AD (Centri di Attenzione Psicosociale – Alcool e Droga) e i CERSAMS AD (Centri di Riferimento in Salute Mentale – Alcool e Droga) hanno costruito risposte cliniche consistenti, individualizzate, impegnate, di grande complessità. Perché non ampliare, allora, queste risposte? E invece, che cosa succederà con questa Risoluzione? I servizi già istallati – che in verità avrebbero avuto bisogno di maggiori risorse – disputeranno le scarse risorse pubbliche con delle strutture private. E questo accadrà, soprattutto dopo la Proposta di Emendamento alla Costituzione n° 55 (originalmente, PEC 241, chiamata PEC della Spesa Pubblica, che è stata promulgata nel dicembre del 2016 come Emendamento Costituzionale nº 95) che, attraverso cospicui tagli ai finanziamenti, ha proiettato per tutti noi in un orizzonte molto triste.
Qual è il maggior rischio legato alla promulgazione della Risoluzione nº 32, della Commissione Inter Gestori Tripartita del Ministero della Sanità?
Il documento prospetta strategie che sono estranee al modello di “cura in libertà”. Dichiara di voler “stabilire direttrici per il rinforzo della Rete di Attenzione Psicosociale (RAPS)”, ma, al contrario, dà enfasi al trattamento, in condizioni di ricovero, nelle unità degli ospedali generali, nelle comunità terapeutiche e negli ospedali psichiatrici specializzati, a detrimento dei servizi territoriali. In questo modo, la Rete di Attenzione risulta in realtà compromessa per diversi motivi.
Quali?
La gestione di queste unità di riferimento negli ospedali generali o psichiatrici non appartiene organicamente alla RAPS. Si apre pertanto una situazione, che agevola la possibilità di espansione dei letti ospedalieri privati. Com’è, allora, possibile operare in rete in una situazione di questo tipo? I gestori non sono gli stessi e, molto meno, lo sono gli interessi. Il successo di un intervento riabilitativo nella salute mentale dipende – com’è ampiamente dimostrato – dall’organicità di un sistema, che riesce a coordinare le diverse azioni di cura e di reinserimento. In questo caso, invece, sorge un problema grave, poiché la risoluzione raddoppia i servizi e disarticola la rede, avvantaggiando, tra l’altro, strutture e servizi non pubblici, laici e religiosi. Si ripropone, ancora una volta, il tema della privatizzazione: verso dove e chi stanno andando gli investimenti pubblici?
Ma le “comunità terapeutiche” non sono considerate nella Risoluzione anche come “dispositivi territoriali di lavoro in rete”?
Considerare le comunità terapeutiche come dispositivi territoriali di lavoro in rete è una cosa paradossale ed è in contrasto con le iniziative pubbliche già installate nella RAPS, come i CERSAM e i CAPS AD. Inoltre, questa espressione “comunità terapeutica” è assolutamente discrepante con la realtà. La politica di astinenza e di proibizionismo di queste comunità, generalmente religiose, contrasta con la strategia di riduzione del danno che, dopo molti dibattiti e studi, è stata prospettata per la RAPS. Lo stesso Ministero Pubblico Federale, attraverso la Procura Federale dei Diritti del Cittadino, ha già compiuto un’indagine su queste strutture, che eccellono, tra l’altro, per il loro isolamento. Le ragioni di questa indagine sono scaturite da varie denunce di violazione dei diritti umani, che sono ampiamente condivise anche in altre relazioni, come quelle del Consiglio Federale di Psicologia (CFP) e della Coordinazione della Salute Mentale della Segreteria della Sanità (SES) di Minas Gerais. In tutte le relazioni sono documentati abusi di ogni genere.
Di quale tipo di violazione stiamo parlando?
Violenze fisiche e psicologiche, maltrattamenti, carcere privato, sequestro, mancanza di progetto clinico, presenza di strutture alberghiere inaccettabili. Ci sono, naturalmente, delle eccezioni, ma gli indicatori, in genere, sono paurosi e sono connessi al mercato della follia, al mercato del dolore, al mercato della sofferenza mentale. Per lo più, questi spazi residenziali sono collocati in aree rurali e sono privi di progetti terapeutici individualizzati. Queste strutture si orientano, infatti, verso un progetto morale, ovverosia verso una conversione religiosa per persone, che richiederebbero, in realtà, protezione e accesso a servizi medici e psicologici di qualità. Finanziare un servizio, che non offre qualità terapeutica, significa sprecare il denaro pubblico. Allora, chi trae vantaggio da tutto questo? Questa dovrebbe essere la domanda, che bisognerebbe porsi. A chi interessa “spogliare un santo” per vestire un mediocre? A chi interessa spogliare i servizi e le équipe che lottano, giorno dopo giorno, per migliorare il trattamento in libertà per vestire l’iniziativa privata? Questo è un grande retrocesso. Tanto più grave se si considera che le istituzioni che lavorano per un trattamento in libertà si trovano in condizioni di carenza di investimenti pubblici.
Il problema si suddivide in due aspetti. Da un lato, c’è un ricorrente interesse nel creare condizioni per trasferire risorse pubbliche verso entità private, perché queste le usino secondo le loro convenienze; dall’altro lato le prestazioni di queste entità private sono basate, naturalmente, su premesse del mercato e non su premesse sociali, sulla salute.
Questo è certamente uno dei problemi più grandi. La Risoluzione prevede l’aumento del finanziamento degli ospedali psichiatrici privati – piccoli, medi o di grandi dimensioni, indistintamente – insieme a un progetto di psichiatrizzazione, patologizzazione, medicalizzazione, impregnazione farmacologica, o per lo meno, nei casi meno gravi, di un semplice isolamento della follia dal tessuto sociale. La norma, fino adesso, era invece sviluppare servizi territoriali ed evitare istituzioni con caratteristiche asilari, generatrici di esclusione e responsabili di profonde cicatrici psicologiche e sociali. Con la Risoluzione, tutto questo entra in rischio. La gravità della misura è resa evidente dalla constatazione che, negli ultimi anni, il PNASH (Programma Nazionale di Valutazione dei Servizi Ospedalieri) ha condotto una politica di accreditamento/ fiscalizzazione che ha portato alla chiusura di più della metà dei letti negli ospedali psichiatrici privati, per la mancanza di condizioni minime di funzionamento. Con la Risoluzione, questa politica di deistituzionalizzazione, elogiata in tutto il mondo, è, di fatto, impedita.
Di là dagli aspetti amministrativi, finanziari, può dare un esempio dei problemi tecnici, metodologici, prodotti dalla Risoluzione?
Sì. Uno di questi problemi è la creazione di “Ament”, una “equipe di assistenza multi professionale di media complessità in salute mentale”. In realtà, la multi professionalità, già da molto tempo, era stata superata in nome dell’interdisciplinarità e della trans disciplinarità. In questo senso, la Ament risulterebbe un servizio intermediario estraneo alla configurazione della Rete di Attenzione Psicosociale (RAPS) e ai suoi principi. Inoltre questa novità presuppone, inevitabilmente, un allargamento della clientela dell’assistenza psichiatrica, inglobando nel suo aumento (di spesa e di impegno) anche casi di minore gravità psicopatologica. Una conseguenza di questa scelta potrà essere la patologizzazione della vita quotidiana, o un aumento nel consumo degli psicofarmaci e dei tranquillanti, nell’interesse delle industrie farmaceutiche – proprio tutto ciò che la Riforma Psichiatrica Brasiliana ha cercato di invertire, con il suo impegno in questi anni. Possiamo chiamare questo nuovo indirizzo “l’ambulatorizzazione dell’assistenza”, perspettiva che riduce il trattamento clinico alla formula “psichiatria + medicalizzazione”. Il risultato di questo processo sarà un oltraggio all’autonomia delle persone. Il consumo eccessivo di medicamenti – come si sa – ruba anni di vita.
C’è un consenso generalizzato nel rifiuto della Risoluzione?
Direi, al contrario, che sorprende constatare che vi sia l’appoggio dell’Associazione Brasiliana di Psichiatria: dovrebbe essere il contrario! E tuttavia, diverse entità e associazioni già hanno reagito contro queste nuove disposizioni. Si distinguono, tra gli altri, il Consiglio Nazionale dei Diritti Umani, il Consiglio Nazionale della Sanità e tutte le strutture di controllo sociale del SUS (Sistema Unico di Salute), il Consiglio Federale di Psicologia, l’Abrasme (Associazione Brasiliana di Salute Mentale), il Forum Mineiro di Salute Mentale, la Renila (Rete Nazionale Inter Nuclei della Lotta Antimanicomiale), la Asussam (Associazione di Utenti dei Servizi di Salute Mentale). In generale, il rifiuto è chiaro: il sequestro non è un trattamento. L’esclusione non è una cura!
Chi non appartiene al mondo psi ha l’impressione che, in alcuni casi specifici, il ricovero sia necessario e, in un certo modo, inevitabile: casi nei quali, per esempio, la sofferenza mentale comporta una certa violenza. Qual è la sua opinione in proposito?
La de-assistenza non deve accadere – è chiaro – ma un’assistenza inadeguata può essere peggiore: l’imprigionamento e la violazione dei diritti lasciano un segno in tutte le persone implicate. Nessuno, naturalmente, è contrario al ricovero: il ricovero può essere realizzato nei CAPS III (o CERSAMS), che hanno a disposizione letti per la crisi. Magari il problema è che questi letti sono poco numerosi e che dovrebbero essere installati in queste strutture, prima di ricorrere agli ospedali e alle comunità terapeutiche. Le conoscenze tecniche e scientifiche accumulate, a partire dalla fine della 2ª Guerra Mondiale, dimostrano chiaramente la necessità di realizzare un sistema di cure pubbliche e di comunità, evitando ogni allontanamento dei pazienti dai servizi di salute mentale del proprio territorio, dalla propria comunità, dai legami interpersonali e intersoggettivi. Rispetto ai paesi con medio reddito, il Brasile è diventato un punto di riferimento in tutto il mondo, proprio perché è riuscito a convertire in inclusione, in “servizi territoriali”, le risorse che in precedenza erano investite nell’istituzionalizzazione. Ma quanto sta accadendo oggi, è una minaccia d’inversione di questo flusso. E questo è inaccettabile. Con la Riforma Psichiatrica e con l’applicazione del diritto costituzionale alla libertà, il ricovero involontario è diventato, giustamente, una possibilità estrema di trattamento. Tutto questo deve essere mantenuto, difeso, salvaguardato.
Com’è previsto il ricovero involontario nella Legge di Riforma Psichiatrica?
Perché possa realizzarsi il ricovero, è necessaria l’autorizzazione di, per lo meno, un medico debitamente registrato. Si esige inoltre che, nel tempo di 72 ore, questa privazione di libertà sia comunicata al Ministero Pubblico dello Stato. Allo stesso tempo, la fine del ricovero è diventata, con la legge, un diritto esigibile dai famigliari o dal rappresentante legale del paziente. È una normativa, in sostanza, che protegge gli interessi di tutta la popolazione brasiliana.
C’è qualche cosa di positivo nella Risoluzione?
Si salva, forse, l’appoggio al Centro di Valorizzazione della Vita, che guadagna una qualche visibilità, e la discussione sui suicidi, che costituisce un problema molto grave, specialmente tra i popoli indigeni.
Ewerton Martins Ribeiro
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